TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN

III. PRÁCTICA DE INTRODUCCIÓN A LA LOGOPEDIA
Trastornos de la comunicación
[María Guerrero Rodríguez]





I. Trastorno del lenguaje expresivo.
II. Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo.
III. Trastorno fonológico.
IV. Tartamudez.

-Mutismo selectivo.



1) Trastorno del lenguaje expresivo.

1.1. Características diagnósticas

 Criterios para el diagnóstico.

La característica esencial de este trastorno es una deficiencia del desarrollo del lenguaje expresivo. Las puntuaciones del lenguaje expresivo quedan por debajo de las obtenidas en la capacidad intelectual no verbal y en lenguaje receptivo. Las dificultades pueden parecer tanto en el lenguaje verbal como en el gestual.
Estas dificultades interfieren en los rendimientos académicos o laborales o bien en la comunicación social. Los síntomas no cumplen los criterios de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, ni de trastorno generalizado del desarrollo. En caso de retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, o privación ambiental, las deficiencias del lenguaje son superiores a las habitualmente asociadas a tales problemas.
Las características lingüísticas del trastorno varían en función de su gravedad y de la edad del niño.
Estas características incluyen: un habla limitada cuantitativamente, una gama reducida de vocabulario, dificultad para la adquisición de palabras nuevas, errores de vocabulario o de evocación de palabras, frases excesivamente cortas, estructuras gramaticales simplificadas, limitación de la variedades de la estructuras gramaticales, limitación de las variedades de tiempos de frases, omisiones de partes críticas de las oraciones, utilización de un orden inusual de palabras y enlentecimiento en el desarrollo del lenguaje.

El funcionamiento no lingüístico y las habilidades de comprensión del lenguaje están habitualmente dentro de los límites normales. Este trastorno puede ser adquirido o evolutivo. En el tipo adquirido se produce una insuficiencia del lenguaje expresivo tras un periodo de desarrollo normal a consecuencia de una enfermedad neurológica o médica. En el tipo evolutivo existe una alteración del lenguaje expresivo de origen desconocido. Los niños con este tipo de trastorno suelen iniciar su habla tardíamente y progresan con más lentitud de lo normal en el desarrollo del lenguaje expresivo.

1.2. Síntomas y trastornos asociados.

- La característica más frecuente es un trastorno fonológico.
-También puede observarse un trastorno en la influencia y formulación del lenguaje (velocidad anormalmente acelerada, un ritmo errático del habla y alteraciones de la estructura del lenguaje).
-Cuando el trastorno del lenguaje expresivo es adquirido son frecuentes ciertas dificultades adicionales del habla, entre ellas anomalías de la articulación motora, errores fonológicos, habla lenta, repeticiones silábicas y pautas de entonación y acentuación monótonas.
-En niños suele asociarse este trastorno a ciertos problemas escolares y de aprendizaje. También puede darse una alteración leve de las habilidades verbales receptivas.
-Son frecuentes retrasos en alcanzar algunos hitos motores del desarrollo, un trastorno evolutivo de la coordinación y enuresis.
-También se asocian retraimiento social y algunos trastornos mentales como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
-Puede ir acompañado de alteraciones del EEG, hallazgos anormales en técnicas por neuroimagen, comportamientos disártricos o apráxicos y otros signos neurológicos.

1.3. Síntomas dependientes de la cultura y el sexo.

Para la evaluación de las habilidades para la comunicación se deben tener en cuenta el contexto idiomático y cultural del sujeto, sobre todo en bilingües.
El trastorno del lenguaje expresivo de tipo evolutivo es más frecuente en varones que en mujeres.

1.4. Prevalencia.

Se estima que un 3-5% de los niños puede estar afectado por un trastorno del lenguaje expresivo de tipo evolutivo. El tipo adquirido es menos frecuente.

1.5. Curso.

El tipo evolutivo suele identificarse hacia los 3 años de edad, aunque formas más leves pueden no manifestarse hasta la adolescencia.
Su evolución es variable. Aproximadamente la mitad de los niños afectados por este trastorno parecen superarlo, mientras que la otra mitad sufre dificultades duraderas.
Al finalizar la adolescencia, la mayor parte de los niños adquiere unas habilidades lingüísticas más o menos normales, aunque pueden persistir déficit sutiles.

El trastorno de tipo adquirido debido a lesiones cerebrales, traumatismo craneal o ictus puede ocurrir a cualquier edad y su inicio es súbito.
La evolución y el pronóstico están relacionados con la gravedad y localización de la patología cerebral, así como con la edad del niño y el nivel de desarrollo del lenguaje existente en el momento en que se adquirió el trastorno.
La mejora clínica de las habilidades lingüísticas puede ser rápida y completa, o por el contrario puede darse una recuperación incompleta o un déficit progresivo.

1.6. Patrón familiar

El trastorno del lenguaje expresivo de tipo evolutivo es más probable en individuos con una historia familiar de trastornos de comunicación o del aprendizaje. No ocurre así en el tipo adquirido.

1.7. Diagnóstico diferencial

El trastorno del lenguaje expresivo no presenta alteraciones del lenguaje receptivo lo cual lo distingue del trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo.
El trastorno del lenguaje expresivo no se diagnostica en casos de autismo o de otro trastorno generalizado del desarrollo. El autismo se distingue de los trastornos del lenguaje expresivo y expresivo-receptivo por las anomalías de la comunicación y por la presencia de una alteración cualitativa de la interacción social y patrones de comportamientos restringidos, repetitivos y estereotipados.
El desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo puede estar afectado por retraso mental, una alteración de la audición u otro déficit sensorial, un déficit motor del habla o una privación ambiental grave.
Los niños con retrasos del lenguaje expresivo debidos a privación ambiental pueden experimentar mejoras rápidas una vez solucionados los problemas ambientales. En el trastorno de la expresión escrita existe una alteración de las habilidades para escribir. Si también hay déficit de la expresión oral, puede ser adecuado establecer un diagnóstico adicional de trastorno del lenguaje expresivo.
El mutismo selectivo implica una producción expresiva limitada que puede semejar trastorno del lenguaje expresivo o un trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo; se precisa una observación minuciosa para determinar la presencia de un lenguaje normal.
La afasia adquirida asociada a una enfermedad médica acostumbra a ser transitoria durante la infancia. El diagnóstico de trastorno del lenguaje expresivo sólo es apropiado si la alteración del lenguaje persiste más allá del período agudo de recuperación.

1.8. Relación de los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE_10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 proponen puntos de corte específicos para las puntuaciones de lenguaje expresivo: dos desviaciones estándar por debajo del nivel esperado y una desviación estándar por debajo del CI no verbal. Además, y a diferencia del DSM-IV, el diagnóstico no puede establecerse si cualquier deterioro de tipo neurológico, sensorial o físico afecta directamente la utilización del lenguaje hablado o si hay retraso mental.


2) Trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo

2.1. Características diagnósticas

 Criterios para el diagnóstico.

El trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo es una alteración tanto del desarrollo del lenguaje receptivo. Las puntuaciones del lenguaje receptivo y expresivo quedan por debajo de las de la capacidad intelectual no verbal. Las dificultades pueden darse en comunicaciones tanto verbales como gestuales.
Las dificultades del lenguaje interfieren en el rendimiento académico o laboral, o la comunicación social.
Los síntomas no cumplen los criterios de un trastorno generalizado del desarrollo.
Si hay un retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, o privación ambiental las deficiencias del lenguaje exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas. Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica, debe codificarse en el Eje III.
Los afectados por este trastorno experimentan las dificultades asociadas a un trastorno del lenguaje expresivo y también problemas en el desarrollo del lenguaje receptivo (ej. dificultad para entender palabras, frases o tipos particulares de palabras). En casos graves cabe observar alteraciones múltiples, que incluyen la incapacidad para comprender el vocabulario básico o frases simples, así como déficit en áreas del procesamiento auditivo.
Puesto que el desarrollo del lenguaje expresivo en la infancia descansa en la adquisición de habilidades receptivas, nunca se observa un trastorno puro del lenguaje receptivo.
El trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo puede ser adquirido o evolutivo.
En el tipo adquirido se produce una afectación del lenguaje receptivo y expresivo tras un periodo de desarrollo normal a consecuencia de una enfermedad neurológica o médica.
En el tipo evolutivo existe una alteración del lenguaje receptivo y expresivo que no está asociada a afectación neurológica alguna de origen conocido. Se caracteriza por un ritmo lento del desarrollo del lenguaje.

2.2. Síntomas y trastornos asociados

- Las características lingüísticas de este trastorno son similares a las del trastorno del lenguaje expresivo. El déficit de comprensión es la característica primaria que diferencia este trastorno del lenguaje expresivo, ésta puede variar en función de la gravedad del trastorno y de la edad del niño.
- Las alteraciones de la comprensión del lenguaje pueden resultar menos evidentes que las implicadas en la producción del lenguaje.
- Puede parecer que el niño se confunde o no presta atención cuando se le habla, (puede seguir instrucciones de manera incorrecta o no seguirlas en absoluto, dar respuestas tangenciales o inadecuadas a las preguntas que se le formula y puede ser excepcionalmente silencioso o muy locuaz).
- Las habilidades para la conversación como el respeto de turnos suelen ser muy deficientes o inadecuadas.
-Son frecuentes los déficits en distintas áreas del procesamiento sensorial de la información, especialmente en el procesamiento temporal auditivo.
-También es característica la dificultad para producir secuencias motoras fluida y rápidamente. Son frecuentes trastornos fonológicos, trastornos del aprendizaje y déficit de la percepción verbal y alteraciones en la memorización.
-También se asocian: trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno del desarrollo de la coordinación y enuresis.
- El trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo puede acompañarse de alteraciones del EEG.
-Existe una forma de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo adquirido que se inicia alrededor de los 3-9 años de edad y se acompaña de convulsiones, siendo conocido como síndrome de Landau-Kleffner.

2.3. Síntomas dependientes de la cultura y el sexo.

Para la evaluación de las habilidades para la comunicación se deben tener en cuenta el contexto idiomático y cultural del sujeto, sobre todo en personas bilingües.
El trastorno de tipo evolutivo es más prevalente en varones que en mujeres.

2.4. Prevalencia

Se estima que el trastorno mixto de lenguaje expresivo-receptivo de tipo evolutivo puede ocurrir en un 3% de los niños en edad escolar, pero es menos frecuente que el del lenguaje expresivo. El síndrome de Landau-Kleffner y otras formas de tipo adquirido del trastorno son más raros.

2.5. Curso.

Habitualmente, este trastorno de tipo evolutivo se detecta antes de los 4 años de edad. Las formas graves pueden manifestarse hacia los 2 años. Las más leves pueden no reconocerse hasta que el niño ingresa en la escuela donde los déficits de comprensión se hacen más evidentes.
El trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo de tipo adquirido, debido a lesiones cerebrales, traumatismo craneal o ictus, puede aparecer a cualquier edad.
El tipo adquirido propio del síndrome de Landau-Kleffner suele aparecer entre los 3 y 9 años de edad.
Muchos niños con trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo adquieren eventualmente unas habilidades lingüísticas normales. En el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo de tipo adquirido, el curso y el pronóstico están relacionados con la gravedad, la localización de la patología cerebral, así como con la edad del niño y el grado de desarrollo del lenguaje en el momento en que se adquirió el trastorno. A veces la mejoría clínica de las habilidades lingüísticas es completa, mientras que en otros casos puede haber una recuperación incompleta o un déficit progresivo. Los niños con formas más graves tienden a desarrollar trastorno del aprendizaje.

2.6. Patrón familiar

-El tipo evolutivo de este trastorno es más frecuente entre familiares biológicos de primer grado de quienes sufren el trastorno que en la población general.
-No hay pruebas de incidencia familiar en el tipo adquirido de este trastorno.

2.7. Diagnóstico diferencial

El trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo presenta alteraciones del lenguaje receptivo lo cual lo distingue del trastorno del lenguaje expresivo.
El trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo no se diagnostica en casos de autismo o de otro trastorno generalizado del desarrollo.
El desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo puede estar afectado por retraso mental, una alteración de la audición u otro déficit sensorial, un déficit motor del habla o una privación ambiental grave.
Los niños con retrasos del lenguaje expresivo debidos a privación ambiental pueden experimentar mejoras rápidas una vez solucionados los problemas ambientales. En el trastorno de la expresión escrita existe una alteración de las habilidades para escribir. Si también hay déficit de la expresión oral, puede ser adecuado establecer un diagnóstico adicional de trastorno del lenguaje expresivo.
El mutismo selectivo implica una producción expresiva limitada que puede semejar trastorno del lenguaje expresivo o un trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo; en algunos casos se precisa una historia clínica y una observación minuciosa con el fin de determinar la presencia de un lenguaje normal.
La afasia adquirida asociada a una enfermedad médica acostumbra a ser transitoria durante la infancia. El diagnóstico de trastorno mixto sólo es apropiado si la alteración del lenguaje persiste más allá del período agudo de recuperación.

2.8. Relación con los Criterios de Investigación de la CIE-10

En la CIE-10 este trastorno se denomina trastorno del lenguaje receptivo y sólo menciona desviaciones en la comprensión del lenguaje y además a diferencia del DSM-IV, no puede establecerse el diagnóstico si cualquier deterioro de tipo neurológico, sensorial o físico afecta directamente la utilización del lenguaje receptivo o si hay retraso mental.

3) Trastorno Fonológico.

3.1. Características diagnósticas

 Criterios para el diagnóstico

Su característica esencial es una incapacidad para utilizar los sonidos de habla evolutivamente apropiados para la edad y el idioma del sujeto. Puede implicar errores de la producción, utilización, representación u organización de los sonidos. Las deficiencias en la producción de sonidos del habla interfieren el rendimiento académico o laboral, o la comunicación social. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, o privación ambiental, las deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas. Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica, deben codificarse en el Eje III.
El trastorno fonológico incluye incapacidad para producir correctamente sonidos del habla y problemas fonológicos de índole cognoscitiva que implican un déficit para la categorización lingüística de los sonidos del habla. La gravedad oscila entre un efecto muy escaso o nulo sobre la inteligibilidad del habla hasta un habla completamente ininteligible.
Los sonidos que más frecuentemente se articulan mal son los de adquisición más tardía en el desarrollo (l, r, s, z, ch) pero en los sujetos de menor edad o afectados más graves pueden afectarse las consonantes y vocales de desarrollo más temprano. El ceceo es particularmente frecuente.
El trastorno fonológico puede comportar errores de selección y ordenamiento de los sonidos en las sílabas y palabras.


3.1 Síntomas y trastornos asociados

Se puede asociar con deficiencias auditivas, déficit del mecanismo periférico oral del habla, trastornos neurológicos, limitaciones cognoscitivas o problemas psicosociales. Se estima que un 2,5% de los niños preescolares presentan trastornos fonológicos de origen desconocido que se clasifican como funcionales o evolutivos. Puede haber retraso en la aparición del habla.

3.2. Síntomas dependientes de la cultura y el sexo

Las evaluaciones del desarrollo de las aptitudes para la comunicación deben tener en cuenta el contexto cultural y lingüístico del sujeto, especialmente en personas bilingües. El trastorno fonológico es más prevalente en los varones.

3.3. Prevalencia.

Aproximadamente el 2-3% de los niños entre 6 y 7 años de edad presenta un trastorno fonológico de moderado a grave, aunque la prevalencia de las formas más leves es superior. La prevalencia desciende al 0.5 % hacia los 17 años de edad.

3.4. Curso.

En el trastorno fonológico grave, el lenguaje del niño puede ser relativamente ininteligible incluso para miembros de su familia. El curso del trastorno varía en función de su gravedad y de las causas asociadas. En las presentaciones leves de causa desconocida suele producirse una recuperación espontánea.

3.5. Patrón familiar.

Se ha demostrado la existencia de antecedentes familiares.


3.6. Diagnóstico diferencial.

Las dificultades del habla pueden asociarse a retraso mental, deficiencia auditiva u otro déficit sensorial, déficit motor del habla o privación ambiental graves. Si las deficiencias del habla son superiores a las asociadas a estos problemas puede diagnosticarse un trastorno fonológico.
Los problemas limitados al ritmo del habla o a la voz no se incluyen en el trastorno fonológico y se diagnostican como tartamudeo o trastorno de la comunicación no especificado.

3.7. Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10.

La CIE-10 propone que la capacidad para la articulación de la palabra se sitúe dos desviaciones estándar por debajo del nivel esperado y una desviación estándar por debajo del CI no verbal para realizar este diagnóstico. Además, éste no puede establecerse si cualquier deterioro de tipo neurológico, sensorial o físico afecta directamente la utilización del lenguaje receptivo o si hay retraso mental.


4) Tartamudeo

4.1. Características diagnósticas

 Criterios para el diagnóstico

La característica esencial del tartamudeo es un trastorno de la fluidez normal y estructuración temporal del habla, que es inapropiada para la edad del sujeto. Se caracteriza por frecuentes repeticiones o prolongaciones de sonidos o sílabas. También se observan: interjecciones, fragmentación de palabras, bloqueo audible o silencioso, circunloquios, palabras producidas con un exceso de tensión física y repeticiones de palabras monosilábicas. La alteración de la fluidez interfiere el rendimiento académico o laboral, o la comunicación social. Si hay un déficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla son superiores a las asociadas usualmente a estos problemas. Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica, se codificarán también en el Eje III. La intensidad del trastorno varía en función de las situaciones y a menudo es más grave cuando se produce una presión especial para comunicar. El tartamudeo suele no producirse durante una lectura oral, cantando o hablando a objetos animados o animales.

4.2. Síntomas y trastornos asociados

En su inicio el sujeto puede no ser consciente del problema.
Se puede intentar evitar el tartamudeo mediante mecanismos lingüísticos (ej. alterando la velocidad del habla, evitando ciertas palabras...).
Puede acompañarse de ciertos movimientos como parpadeos, temblores en el rostro, etc. El estrés o la ansiedad exacerban el tartamudeo.
El tartamudeo puede producir una alteración de la actividad social. En personas con tartamudeo, el trastorno fonológico y el trastorno del lenguaje expresivo son frecuentes.

4.3. Prevalencia

La prevalencia del tartamudeo en niños prepuberales es del 1% y desciende al 0.8% en la adolescencia. La proporción varón a mujer es aproximadamente 3:1.

4.4. Curso

El inicio del trastorno se produce típicamente entre los 2 y 7 años de edad, casi siempre se manifiesta antes de los 10 años de edad. El inicio suele ser insidioso y se inicia de modo gradual, progresivamente se va convirtiendo en un problema crónico. El trastorno progresa y las alteraciones en la fluidez del habla se hacen más frecuentes y el tartamudeo se produce en relación con palabras o frases más significativas. Cuando el niño se hace consciente pueden aparecer mecanismos para evitar las alteraciones de la fluidez, observándose respuestas emocionales. Más del 80% se recuperan, y hasta un 60% lo hace espontáneamente. Habitualmente. La recuperación se produce antes de los 16 años de edad.

4.5. Patrón familiar

Ciertos estudios aportan pruebas de la existencia de un factor genético en la etiología del tartamudeo. La presencia de un trastorno fonológico o un trastorno del lenguaje expresivo de tipo evolutivo, o una historia familiar de ambos, incrementa la probabilidad de tartamudeo. En el caso de varones tartamudos, alrededor del 10% de sus hijas y un 20% de sus hijos.

4.6. Diagnóstico diferencial

Las dificultades del habla pueden estar asociadas a una deficiencia auditiva u otro déficit sensorial o a un déficit motor del habla. El tartamudeo debe distinguirse de anomalías de la fluidez verbal normales que se producen frecuentemente en niños pequeños que incluyen repeticiones de palabras de frases, frases incompletas, interjecciones…

4.7. Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10 se basan en una duración mínima de 3 meses para determinar la significación clínica del tartamudeo.

5) Trastorno de la comunicación no especificado.

Se trata de trastornos de la comunicación que no cumplen los criterios de ningún trastorno de la comunicación específico, por ejemplo un trastorno de la voz.

 Mutismo selectivo

Características diagnósticas

La característica esencial del mutismo selectivo es la incapacidad persistente de hablar en situaciones sociales específicas, pese a hacerlo en otras situaciones.
La alteración interfiere en el rendimiento escolar o laboral, o la comunicación social. La alteración debe durar por lo menos 1 mes y no coincidir con el primer mes de escolaridad.
No debe diagnosticarse si la incapacidad del sujeto para hablar se debe sólo a una falta de fluidez de la lengua requerida en la situación social, ni tampoco si el trastorno se explica mejor por el embarazo propio de un trastorno de comunicación, o si aparece en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.
Los niños afectados por este trastorno pueden comunicarse mediante gestos, movimientos o sacudidas de la cabeza, estirando o empujando, o mediante vocalizaciones monosilábicas, cortas o monótonas, o con voz alterada.

Síntomas y trastornos asociados

Asociado al mutismo selectivo encontramos timidez excesiva, miedo al embarazo social, aislamiento y retraimiento social, negativismo, pataletas o comportamiento controlador o negativista, sobre todo en casa. Aunque suelen tener habilidades lingüísticas normales, pueden tener asociado un trastorno de la comunicación o una enfermedad que cause anormalidades en la articulación. También pueden presentar trastornos de ansiedad, retraso mental, hospitalización, fobia social o estrés psicosocial grave.

Síntomas dependientes de la cultura y el sexo

El comportamiento de niños inmigrantes que tienden a no utilizar el habla de su nuevo país no puede diagnosticarse como mutismo selectivo.
Este trastorno es más frecuente en mujeres que en varones.

Prevalencia

Es un trastorno raro y poco frecuente.

Curso

Normalmente se inicia antes de los 5 años. La alteración suele durar unos pocos meses, aunque a veces persiste y puede prolongarse incluso
varios años.

Diagnóstico diferencial

Debe distinguirse de los trastornos de la comunicación ya que en estos la alteración del habla no se limita a una situación social específica. En niños inmigrantes si persiste la negativa a no utilizar el nuevo lenguaje si se podría diagnosticar mutismo selectivo.
Los sujetos con trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia, u otro trastorno psicótico, o retraso mental grave, pueden experimentar problemas de comunicación social. Sin embargo el mutismo selectivo sólo se diagnóstica en niños con capacidad demostrada para hablar en algunas situaciones sociales (en casa).